日前，由中國老年學學會心腦血管病專業委員會、中國康復醫學會心血管病專業委員會、中國醫師協會循證醫學專業委員會、中國心臟聯盟共同組織全國30余位心血管、腦血管和流行病學專家參與制定的《阿司匹林抗栓治療手冊》（下稱《手冊》），在北京正式發布。
中國老年學學會副會長、中國康復醫學會心血管專業委員會主任委員、北京大學人民醫院胡大一教授，北京人民醫院孫藝紅教授，北京大學第一醫院劉梅林教授，河北省人民醫院副院長、老年病科主任郭藝芳教授等專家均出席了《手冊》的新聞發布會，山東新華制藥股份有限公司副總經理賀同慶也作為企業代表參與了會議。
據《手冊》執筆人孫藝紅教授介紹，《手冊》以問答的形式，針對基層較為關心的一級預防、二級預防、不良反應及防治、常見臨床問題及處理、特殊人群使用的注意事項等，分為72個小問題予以解答，力求證據確鑿，簡潔易懂。同時，《手冊》將在2015年中華全科醫師雜志第12期全文刊出。
牽頭編制《手冊》的胡大一教授也在發布會上表示：“《手冊》的正式發布，將對指導基層的抗栓治療，改善基層用藥現狀，促進合理用藥起到積極的推動作用。”
探討阿司匹林的中國劑量
據悉，根據2014年《中國心血管病報告》，我國心血管病發病的危險因素持續增長，心血管病發病率和死亡率居高不下。估計全國有2.9億心血管病患者，心血管病占居民死亡構成在農村為44.8%，在城市為41.9%，每5例中就有2位死于心血管疾病，居各種死因的首位。
“目前我國心血管病負擔日益加重，成為重要公共衛生問題，加強心血管病防治刻不容緩。阿司匹林是循證醫學證據充分、適應證廣泛和最佳成本效益比的抗栓藥物。各國權威指南均將阿司匹林列為抗栓治療的基礎用藥，是心腦血管疾病防治的基礎用藥。調查卻顯示，由于對阿司匹林臨床地位認識不足以及顧慮其不良反應等原因，仍有部分能從阿司匹林治療中獲益的心腦血管病患者未能服用或長期服用阿司匹林，這種現象在基層尤為普遍。所以，針對小劑量阿司匹林的臨床應用，應注重循證醫學與個體化用藥結合的原則，提出應該探討阿司匹林的中國劑量，解決中國患者的問題，使藥物治療獲益最大化。”胡大一教授說。
經過研究，《手冊》制定的專家組一致認為：根據臨床研究證據，預防冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的最低有效劑量75mg/d，預防缺血性卒中的最低有效劑量50mg/d。而盡管阿司匹林何時服用最好，目前沒有定論，但最重要的是長期堅持服用阿司匹林，因為阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持續性的，不必過分強調某一時辰服藥。
發布會上，劉梅林教授對于胡大一教授提出的中國劑量表示贊同：“在臨床工作中，我們經常看到服用小劑量阿司匹林出血的患者，提示應有個體化的治療選擇。盡管既往的臨床研究證據提示阿司匹林劑量應在75mg/日以上才能有明確抗栓療效，但缺乏中國人群劑量探索的大規模臨床研究證據。根據北大醫院老年內科多年血小板聚集率檢測的臨床經驗，阿司匹林40mg/日仍具有明顯抑制血小板聚集率的作用，服用劑量與血小板聚集率、出血風險相關。患者服用阿司匹林時應評估出血風險，尤其是胃腸道出血風險。老年人容易出現阿司匹林相關的不良反應，尤應加強評估和監測。”
因此，劉梅林教授建議，根據病情需要，進行個體化選擇，服用阿司匹林時嚴密監測并預防出血，必要時使用PPI或H2受體拮抗劑。對于支架術后、急性冠脈綜合征等患者一年內應盡量堅持服用阿司匹林75-100mg/日等雙聯抗血小板治療。但對于一級預防人群，應充分評估獲益和風險，強調在獲益遠超過風險的前提下使用小劑量阿司匹林。
同樣對《手冊》的撰寫過程予以深切關注的郭藝芳教授則指出，血栓栓塞事件是心血管病致死致殘的主要機制之一。長期以來，阿司匹林在心血管疾病防治中一直發揮著重要作用。確鑿證據表明，對于已經發生心血管疾病的患者，長期應用小劑量阿司匹林進行二級預防，可以顯著降低心肌梗死、腦卒中以及心臟性死亡與全因死亡率。
“因而，阿司匹林被視為心血管病二級預防的基石。在臨床實踐中，應遵循我國指南性文件的相關建議，合理應用阿司匹林，最大程度的降低缺血性心腦血管疾病的致死致殘風險。國際上各種指南對于阿司匹林用藥策略的建議有所不同，我們應以中國心血管病預防指南以及抗血小板治療中國專家共識等針對我國人群制定的指南性文件為依據，確定接受阿司匹林治療的適宜人群。”郭藝芳教授博表示，這也是《阿司匹林抗栓治療手冊》編撰并推廣的最終目的。
首提腸溶緩釋劑型的優勢
另外，對于阿司匹林餐后還是空腹服用這個一直存在的爭議的問題，《手冊》專家組認為，目前臨床常用的阿司匹林為腸溶或腸溶緩釋劑型，外有一層耐酸的包衣，保護它通過胃內酸性環境不被溶解，到達小腸堿性環境緩慢釋放吸收，以減少胃腸道不良反應。如在飯中或飯后服，阿司匹林會與食物中堿性物質混合延長胃內停留時間，釋放阿司匹林會產生胃腸道副作用。空腹服用可縮短胃內停留時間，順利到達吸收部位小腸。因此，建議阿司匹林腸溶或腸溶緩釋片最好空腹服用。
值得一提的是，《手冊》還全面總結了目前使用的阿司匹林劑型，首次提到了腸溶緩釋劑型的優勢。專家組指出，目前使用的阿司匹林劑型主要有平片、腸溶以及腸溶緩釋劑型。各種劑型均有不同的特點，長期使用要注意根據劑型特點個體化給藥，其中腸溶緩釋劑型的優勢在于腸道內緩慢釋放與吸收，提高生物利用度，減少腸胃刺激，血藥濃度更趨平穩。
具體來講，阿司匹林產生胃腸道副作用的兩大途徑：（1）對胃黏膜的直接刺激作用；（2）干擾PGs（主要為PGE2）合成，降低粘膜供血并使具有保護作用的粘液及碳酸氫鹽合成減少。而腸溶緩釋劑型則能避免阿司匹林在胃內崩解，并使其在腸道內緩慢釋放，保證PG的平衡，就能降低胃腸道不良反應，提高患者耐受性。
以新華制藥首創的四類新藥阿司匹林腸溶緩釋片（介寧）為例，該產品采用了先進的腸溶包衣技術，該工藝特點是包衣抗酸性強，胃內不溶解，只有在小腸上段（PH值=6.8）開始溶解釋放，避免了阿司匹林對胃壁的直接侵蝕，從而減少了胃粘膜損害及胃出血事件的發生；同時緩釋技術的應用領先于行業水平，使介寧具有很好的藥物緩釋效果，避免了阿司匹林在腸腔內劇烈崩解和釋放帶來的不利影響。
實際上，作為《手冊》的積極支持者，新華制藥一直不遺余力地配合專家組推廣《手冊》。新華制藥副總經理賀同慶在會上指出，新華牌阿司匹林原料藥是業界公認的金字招牌，目前年產能達1.5萬噸，居世界第一位，是唯一通過美國FDA認證與歐盟COS認證的品牌，產品出口北美、歐盟，具有強大的規模及質量優勢。
“新華制藥有能力也有責任為中國人提供高品質的阿司匹林制劑。介寧是新華制藥首創的小劑量阿司匹林，具有腸溶+緩釋雙重保障、劑量調整靈活方便的獨特優勢，新華制藥將不斷提供臨床證據，支持其在臨床大規模推廣使用，致力于促進抗栓治療領域的學術推廣與臨床教育工作，從而推動中國健康事業的不斷發展。”賀同慶說。
據了解，自2009年以來，介寧已先后被多個省份列入乙類醫保目錄，以及全國22個省市自治區的藥品集中采購目錄，成為小劑量阿司匹林臨床必需的劑型；2014年又作為獨家品種列入國家低價藥品目錄。目前，該產品已受到臨床的廣泛認可。
刊登于：2015年11月15日《醫藥觀察家報》
